Работы IV Литературного конкурса
Зоран Зоричич. «Клуб лечащихся алкоголиков — от истории к настоящему»
Зоран Зоричич, профессор, доктор медицинских наук
Президент Международной ассоциации семейных клубов трезвости
Руководитель Института алкоголизма и болезней зависимости KБЦ «Сестёр милосердия», президент HSKLA
Научное исследование «Клуб лечащихся алкоголиков — от истории к настоящему»
Создание клубов лечащихся алкоголиков и развитие сети групп самопомощи невозможно рассматривать отдельно от начавшегося в пятидесятых годах ХХ столетия революционного движения в психиатрии, сопровождавшегося распространением в более развитых странах Европы и всего мира «системы открытых дверей» в психиатрии. Это движение призывало к символическому открытию дверей психиатрических учреждений, отходу от часто используемых в стационаре различных мер принуждения и утверждению позиции ответственного отношения пациента к собственному здоровью. Таким образом, на таком фоне происходило развитие подхода, связанного с лечением при помощи групповой терапии в рамках терапевтического сообщества. Этому, наконец, способствовало и появление в психиатрической практике и долгожданных фармакологических средств.
Владимир Худолин, являясь в то время молодым специалистом и использовав средства стипендии, которую ему выделила Всемирная Организация Здравоохранения, познакомился с работой крупных психиатрических больниц Великобритании и Швеции, а затем принял активное участие в работе терапевтического сообщества Maксвелла Джонса в „Belmont Hospital“ и небольших психотерапевтических групп Джошуа Биерера.
В то же самое время, находясь в Лондоне, Худолин познакомился с работой групп АА — Анонимных Алкоголиков, которые в результате деятельности Билла Вилсона с 1937 года стали распространяться в качестве одного из значительных на глобальном уровне подходов в методах лечения и реабилитации алкоголиков. И не случайно, что это движение возникло непосредственно в самом сердце Западной Цивилизации, т.е. в США, где получила свое максимальное развитие протестантская логика ответственного отношения пациента к собственному состоянию здоровья. Этому также способствовали низкий уровень жизни самих алкоголиков, а также высокая стоимость лечения и зачастую отсутствие возможности получения психиатрической помощи. Все эти факторы в совокупности способствовали возникновению и развитию движения групп самопомощи.
Испытывая чувство неудовлетворенности результатами предыдущей работы лечения алкоголиков в рамках традиционного медицинского подхода, где применялась относительно неудачная модель лечения алкоголиков, Худолин был воодушевлен опытом работы групп самопомощи, которые использовали модель терапевтической общины. Он стал рассматривать возможность применения этой системы лечения в условиях социалистического и атеистического государства, каким в то время была Югославия. Необходимо признать, что совершенно гениальным решением стала предложенная им концепция, которая распространялась на духовный личностный уровень, но не затрагивала религиозную сферу. Эта концепция претерпела дальнейшее развитие в 90-ых годах ХХ века, когда система лечения была последовательно разработана в рамках деятельности итальянской Ассоциации клубов.
После возвращения в город Загреб Владимир Худолин был избран заведующим неврологическим и психиатрическим отделениями больницы «Доктор Младен Стоянович». Эта клиника сегодня носит название Клинический больничный центр «Сестер милосердия» (более известный как «Виноградска»). Тогда же в работе отделения им стала использоваться «система открытых дверей», предполагавшая создание терапевтической общины, в деятельности которой сочетались работа в малой группе, семейный подход, а также привлекалась мультидисциплинарная команда специалистов. Такой подход стал пользоваться поддержкой достаточно большого сообщества людей и широкого круга специалистов.
Стоит отметить, что благодаря привлечению к работе в клубах профессиональных специалистов, а также использованию семейного подхода, стали происходить самые значительные изменения, которые сопровождали дальнейшую работу клубов лечащихся алкоголиков. В частности, в бывшем государстве Югославия существовало значительное количество разно профильных специалистов, таких как врачи-терапевты, психиатры, медицинские сестры, психологи, социальные работники, которые стремились поделиться своим временем, знаниями, энергией и силами, оказывая помощь одной из наиболее неблагодарных групп пациентов, какими являются больные алкоголизмом. При этом они были готовы трудиться не только в продолжении своего рабочего времени, но также и в свободное время, как правило, бесплатно.
Худолин приходит к такой мысли, чтобы оградить алкоголиков от традиционного способа лечения в рамках психиатрического отделения и начать работать с ними в рамках терапевтического сообщества. Таким образом, им были организованы внебольничные структуры сначала в некоторых частях города Загреба, которые в последующем получили более широкое распространение. Встречи на группах алкоголиков в присутствии членов их семей проходили с участием профессионального подготовленного специалиста.
1 апреля 1964 года состоялось официальное открытие Отдела по изучению проблем в области алкологии, который включал в себя дневной стационар, амбулаторию, клинику для больных, страдающих алкоголизмом, вытрезвитель и Центр по изучению и борьбе с алкоголизмом и другими формами зависимости, который ставил перед собой задачу осуществления научных исследований в этой области. Последовательное развитие деятельности Отдела привело к открытию стационара выходного дня и созданию специальной группы специалистов для оказания скорой помощи. Наконец, вся это деятельность увенчалась созданием Национального реестра Хорватии, включавшего перечень госпитализированных алкоголиков.
Не менее важным было то, что одновременно в ряде муниципалитетов города Загреба по территориальному принципу были созданы клубы лечащихся алкоголиков, которые предоставляли возможность каждому пациенту после окончания стационарного лечения получать поддержку в группе самопомощи по месту жительства в местном сообществе. Благодаря работе клубов страдающий алкоголизмом чувствовал поддержку в своем стремлении воздерживаться от употребления алкоголя в последующем.
Еще в 50-х годах ХХ века Худолин принял для себя профессиональное решение, отказавшись рассматривать алкоголизм в качестве болезни. В то же время с самого начала своей работы он подчеркивал особое значение, которое имеет отношение общества к проблемам, связанным со злоупотреблением алкоголем. Ведь общество в значительной мере может оказывать влияние на начальные этапы профилактики и реабилитацию больных алкоголизмом. Стоит отметить, что с самого начала развития модели Худолина как со стороны профессионалов, так и со стороны широкой общественности наблюдался недостаточный интерес к его деятельности, что само по себе может быть вполне объяснимым явлением. Развитие модели Худолина происходило в такой период, когда в психиатрии стали широко применяться первое поколение неспецифических антипсихотических препаратов и антидепрессантов (трициклические антидепрессанты). Появление новых средств лечения в значительной степени способствовало тому, что движение профессионального психиатрического маятника склонилось в сторону биологической, «научной» психиатрии. Уже тогда социотерапевтические, а частично и психотерапевтические программы помощи стали считаться «ненаучными» и представлялись как анахронизм, что, к сожалению, можно отметить и в настоящее время. В результате этого среди части профессионалов появилась пренебрежительное отношение по отношению к психотерапевтическим программам и подходам, учитывавшим социальную терапию проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем. Многие из этих методов стали считаться достаточно авангардными, хотя, рискну это утверждать на примере модели Худолина, значительно опережали развитие научной мысли своего времени. Несмотря на отсутствие существенной поддержки со стороны профессионального сообщества, Владимир Худолин неустанно трудился над развитием своей модели. Благодаря этому в 80-ых годах прошлого столетия клубное движение по всей Хорватии насчитывало уже около 600 клубов, из которых 200 располагалось в Загребе. Клубы существовали практически во всех местных общинах. Особую важность представлял тот факт, что значительное число крупных трудовых коллективов, а также профессиональных предприятий средней величины, имели в своем составе клубы, где ведущими клубов становились главным образом сотрудники этих же компаний, выполнявшие функции социальных работников. Достижением организации клубов в трудовых коллективах явилась ранняя диагностика физических, психологических, социальных и семейных проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, среди сотрудников предприятий.
Стоит отметить, что дальнейшая разработка модели Худолина встретила значительное сопротивление не только со стороны медицинских профессионалов — не принятие принципов антиалкогольной работы отмечалось и на более широком общественном уровне. В традиционном сообществе, которое терпимо, а зачастую и одобрительно относилось к культурному потреблению алкоголя, вызывали неприятие попытки профессионалов и активной части общественности повлиять на снижение потребления алкоголя в обществе. Существенных достижений в этой области в 20-ых годов XX века удалось достигнуть Андрия Штампар при поддержке Вука Врховца, когда в «Первой Югославии», бывшем Королевстве Сербов, Хорватов и Словенцев (КСХС), было создано и начало действовать «Трезвенное движение». В отличие от Владимира Худолина, Штампар, много сделавший в области просвещения общества о вреде злоупотребления алкоголем и оказавший влияние на вопросы гигиены и профилактики общественного здоровья, не ставил перед собой задачи разработки системы по излечению от алкоголизма. И поэтому результаты его деятельности не оказали значительного влияния на область лечения алкоголизма. Таким образом, Владимир Худолин оказался своего рода первопроходцем в Хорватии и Югославии в подобной деятельности.
С самого начала клуб создавался на принципах многосемейного сообщества, которое действует как самоуправляемое, независимое от какой-либо социальной или институциональной организации территориальное образование. Задуманные таким образом клубы, организовав Ассоциации, стали в своем роде предтечей НПО (неправительственных организаций). Развитие НПО стало возможным гораздо позже после смены общественного строя в Хорватии и оказало решающее влияние на процесс реорганизации клубов, который привел к успешному оживлению клубной деятельности после Войны в Хорватии в 90-ых годах XX века.
Благодаря Владимиру Худолину, который являлся председателем Всемирной ассоциации социальной психиатрии, с момента своего создания клубы либо напрямую, либо опосредованно через социально-психиатрические организации установили сотрудничество с различными другими подобными организациями и учреждениями в Европе и Мире, но в основном в соседней Италии.
Важную роль в развитии клубного движения имели Комитеты по защите психического здоровья и борьбе с расстройствами, вызванными алкоголизмом, при различных муниципальных образованиях прежнего союзного государства в рамках Югославии. Они становились своего рода рычагами в механизме клубного сообщества, помогавшими в реализации задач программ профилактики и борьбы с алкоголизмом. Их деятельность также способствовала привлечению пациентов и членов их семей к участию в программе клубной помощи.
Ключевым моментом в истории, приведшим к расколу клубного движения, фактически явился Конгресс КЛА (клубов лечащихся алкоголиков) Югославии и Италии, состоявшийся в 1985 году в Опатии. Во время своего выступления Владимир Худолин высказался об изменении своего взгляда на природу алкоголизма: он заявил о переосмыслении парадигмы алкоголизма как болезни и утверждении представления об алкоголизме как об образе жизни. Нужно сказать, что и до настоящего времени не вполне ясны мотивы, которыми руководствовался Владимир Худолин, заявив об изменении своего представления. Многие пытались объяснить этот поступок какими-то естественными причинами. Каждому квалифицированному специалисту, и даже тем, кто не имеет специального образования, на сегодняшний день представляется совершенно ясным, что алкоголизм может рассматриваться одновременно и как болезнь, и как результат образа жизни. И такая дихотомия не может быть сведена только лишь к выбору одной из сторон этого явления. Кроме того, некоторые исследователи пытаются рассматривать алкоголизм как результат влияния некоторых причин морального свойства. Однако оценка алкоголизма как явления с такого ракурса по мнению ряда специалистов является контрпродуктивной и даже вредной, в первую очередь, вследствие позднего обращения и несвоевременного начала лечения.
Вследствие смены парадигмы многие из сотрудников и студентов Худолина посчитали себя «преданными», а многие из них были повергнуты в состояние шока. С другой стороны, страдающему алкоголизмом было легче говорить о себе как о больном человеке, что позволяло ему снять с себя ответственность за неблагоприятный образ жизни вследствие сделанного им жизненного выбора. Даже нивелирование алкогольной стигматизации, возникавшее вследствие изменения парадигмы, не способствовало отказу алкоголика от выбора алкоголизма как болезни.
Среди многих специалистов в области лечения алкоголизма стали возникать вопросы о возможности продолжения профессиональной деятельности, которая был основана прежде всего на медицинской модели алкоголизма. К счастью, дилемма, перед которой оказались специалисты, была быстро разрешена, однако последствия такого решения оказываются чувствительными и по сей день. В конце 70-х годов Худолин вместе с группой коллег, среди которых особо выделялся Небойша Лазич, начинает развивать профессиональную деятельность в области лечения алкоголизма в соседней Италии, особенно её северо-восточных районах. В отличие от господствовавшей тогда в европейской психиатрии парадигмы лечения психических больных в рамках институциональной модели, в Италии благодаря усилиям Франка Базальи и его реформам получило распространение лечение больных в условиях коммунального подхода, основанного на ответственном отношении специалистов и общества к лечению пациентов. Франко Базалья больше чем кто-либо из известных «антипсихиатров» сумел способствовать деинституционализации итальянский психиатрии, последовательно развивая коммунальный подход, связанный с делегированием сообществу ответственности в вопросах профилактики, лечения и реабилитации, что привело к созданию муниципальных программ помощи психически больным людям. В то время многие специалисты критиковали реформу итальянской психиатрии, зачастую высмеивая ее достижения. Однако сегодня стало понятно, что Базалья, действуя по-своему, на самом деле заложил основы движения деинституционализации психиатрии, которое до сегодняшнего дня осуществляется в странах Eвросоюза, за исключением стран бывшего восточного блока, к которым принадлежат и страны бывшей Югославии. По отношению к специалистам в области психиатрии будет справедливым сказать, что Владимир Худолин был согласен с основными принципами реформы Базальи. К тому же в середине 80-х гг. XX века, находясь уже в пенсионном возрасте, он осознавал, что его авторитет будет неуклонно ослабевать, особенно во взаимоотношениях с сильными студентами (Ланг, Брейтенфельд, Маринич). С другой стороны, итальянские специалисты испытывали воодушевление, наблюдая за результатами применения модели Худолина в Хорватии. Их заинтересованность привела к созданию первого итальянского клуба в Триесте в 1979 году, а в последующем они попросили разработать клубную систему и для Италии. Сам Худолин дальнейшее применение парадигмы алкоголизма как болезни видел препятствием для развития системы клубной помощи в условиях коммунально-ориентированной деинституционализированной итальянской психиатрии. В соответствии с этим он отчасти прагматично, а частично и в соответствии со своим профессиональным убеждением, утверждается в парадигме алкоголизма как образа жизни. На наш взгляд, именно это изменение в представлении об алкоголизме, сопоставимое по своему эффекту с «сальто мортале», оказалось необходимой основой для дальнейшего развития клубов в Италии. Об этом свидетельствовало развитие клубной сети по всей Италии, число которых в 1999 году насчитывало около 2800 клубов.
В своих исследованиях первоначально существовавшую в Хорватии классическую модель помощи больным Худолин называл «больнично-медицинской моделью» лечения алкоголизма. Получившие распространение в последующем внебольничные формы лечения, такие как дневной стационар, амбулатория, «уик-энд» стационар, а также помощь на клубах, постепенно стали преобладать над классическими больничными формами лечения. Однако следует отметить, что лечение в условиях стационара на всем протяжении времени оставалась основной формой оказания помощи алкоголикам с наиболее тяжелыми проблемами и выраженными нарушениями здоровья вследствие физических или психических осложнений зависимого поведения. По мнению Худолина дальнейшая эволюция его подхода в Хорватии, особенно во время Войны 90-х годов, привела к возвращению к «организованной модели» непрерывного ухода за алкоголиком, что сопровождалось усилением медицинской (связанной с приемом лекарственных средств) и избыточной психиатрической составляющей в клубной работе. В это время он чувствовал себя отстраненным своими учениками-студентами от работы в клубах, чему давайте будем честными и открытыми, частично способствовал своими предыдущими действиями. Таким образом, после двадцатипятилетнего опыта работы по методу Худолина и не связанный личными отношениями с ним, я прихожу к выводу, что переход к итальянской модели знаменовал собой несомненно значительный шаг вперед в развитии подхода. В то же время, нужно отметить, что, развивая свою деятельность в Италии, Владимир Худолин переступил через контекст времени, общей социальной ситуации и политических особенностей страны, которые не позволяли (и создают сегодня значительные трудности) развиваться коммунальной психиатрии на территории Хорватии.
В начале 90-х годов во время Войны в Хорватии часть территории страны была оккупирована, а в других районах постоянно шли боевые действия. В это время в восточных районах Хорватии клубная работа была фактически приостановлена, а большинство клубов распались. В западных районах страны, где военных действий непосредственно не велось, количество действующих клубов уменьшилось на треть. Вследствие военного конфликта, сопровождавшегося жертвами среди гражданского населения и воюющих солдат, массовыми злодеяниями, преследованием и изгнанием значительной части населения из мест постоянного проживания, произошло изменение в приоритетах оказания социальных услуг, была пересмотрена система выбора получателей для оказания помощи. В первую очередь внимание и помощь общественности были адресованы жертвам войны, в то же время зависимые от алкоголя и члены их семей оказались одними из последних в списке тех, с кем общество было готово делиться своими ресурсами. Столкнувшись с необходимостью оказания помощи жертвам войны, социальная служба практически прекратила поддерживать людей, страдающих алкоголизмом. В то же время в стране, в которой из-за военных действий ежедневно существовало опасение за свою жизнь, возникали экзистенциальные проблемы, связанные с нереализованными ожиданиями, нищетой и бедностью как непременными спутниками войны, население все чаще сталкивалось с проблемой неумеренного потребления алкоголя. Это проявлялось как среди солдат, воюющих на передовой, так и среди мирного населения вблизи линии фронта, впрочем, можно сказать, злоупотребление алкоголем стало проблемой всего общества в целом. В это период отмечалось значительное количество рецидивов у людей, лечившихся от алкоголизма и воздерживавшихся от употребления спиртного. В условиях, когда общество погрузилось в проблематику военных потерь, а психиатрическая практика была переполнена расстройствами, связанными с острой стрессовой реакцией, а в последующем и посттравматическими стрессовыми расстройствами, проблема алкоголизма являлась «нежелательным ребенком» хорватской психиатрии. На территории, где в годы войны шли боевые действия, наблюдался распад клубной сети. В такой ситуации, казалось бы, не было возможности говорить об обратимости этого процесса и скорейшего увеличения количества клубов. Тем не менее, уже в 1992 году в первую очередь благодаря усилиям доктора Дарка Брейтенфельда, доктора Желька Маринича и доктора Весны Голик-Грубер профессиональное сообщество предприняло попытку объединиться и адаптироваться к воздействию военных условий, отразившихся на динамике работы клубов. Необходимо отметить, что кропотливый труд этих коллег, заключавшийся в бесчисленных встречах и участии их в ежегодных собраниях, поспособствовали мобилизации дестабилизированного войной общества и сделали его восприимчивым к проблемам, связанным со злоупотреблением алкоголем. Усилия профессионалов длительное время не приводили к сколь-либо удовлетворительным результатам в первую очередь из-за отсутствия поддержки среди более широкого круга специалистов. Причины отсутствия поддержки были различны. Социальные работники, как мы уже указывали, были озадачены другими приоритетными направлениями в работе. Врачи общей практики после смены политической системы оказались в положении частно-практикующих специалистов, в связи с чем зачастую были не заинтересованы в оказании помощи алкоголикам. В то же время специалисты в области психиатрии полностью повернулись к биологической модели оказания помощи, порой без должной критики превознося «преимущества» современной, научно-ориентированной психиатрии и умаляя достижения психо и социотерапевтических подходов. Такому сдвигу в сторону биологического подхода поспособствовало и пренебрежительное отношение к образованию врачей в области психо и социальнотеравпических подходов в рамках специализированной подготовки на этапе высшего профессионального и послевузовского образования. В связи с этим часть коллег, видимо, осознавая неполноту и недостаточность собственного образования, используя прием психологической защиты, отрицали методологию, о которой сами практически ничего и не знали. К сожалению, такой прием психологической защиты оказывается актуальным для некоторых представителей профессионального сообщества нашего региона и сегодня.
В Хорватии клубы лечащихся алкоголиков в основном были представлены в городе Загреб, около десяти клубов существовало на северо-западе Хорватии, а также на полуострове Истрия и Риечко-Кварнерской области. В конце 90-х годов сеть клубов постепенно начала расти, их количество составило около 130 , и располагались они в основном в Загребе, Истрии, области Кварнерского залива и на северо-западе Хорватии.
В конце 90-х годов в области изучения проблем, связанных с алкоголизмом, появилось несколько молодых специалистов, прошедших обучение в основном в Клинике психиатрии KБЦ «Сестер милосердия», которые стали активно помогать старшим коллегам (Брейтенфельд, Голик-Грубер, Марушич, Maринич, Ненадич-Швинглин) и постепенно смогли взять на себя большую часть обязанностей и ответственности по клубной работе. Не является секретом, что любая работа в учреждении осуществляется теми или иными специалистами, в связи с чем мы перечислим экспертов, которые в настоящее время осуществляют борьбу с алкоголизмом в Хорватии. Это эксперты Клиники психиатрии KБЦ «Сестер милосердия» в Загребе, которая является ведущим Центром по изучению проблем, связанных с алкоголизмом, и Референтного центра по проблемам алкоголизма Минздрава Хорватии: Зоран Зоричич, Роберт Toррэ, Ана Maтошич; в психиатрической больнице Светой Иван (Янкомир, г. Загреб) — Анто Орешкович, в ПБ Врапче (г. Загреб) — Анто Багарич; Даниела Бундало и Анто Крешо из ПБ г. Поповача; Славен Зудинго из ПБ Раб; Татьяна Бакула Влаисавлевич из г. Славонский Брод; Земира Медвед из г. Вараждина; Весна Перекович и Нада Благоевич Дамашек из г. Осиек; Томислав Лесица и Гордана Шикич из г. Риеки; Бранко Лакнер из г. Мали Лошинь, Весна Драгач-Паиц из психиатрической больницы Угльян и многие другие.
На наш взгляд, особенно важно отметить, что значительная часть этих экспертов, возглавляемая доктором Зоричичем, является представителями одного поколения. Испытывая должное уважение к авторитету коллег, создавших клубную систему, они в то же время были способны видеть и ее недостатки. Благодаря работе по улучшению системы лечения алкоголизма они стремились к достижению собственной профессиональной идентичности и авторитета.
В 2000 году был создан Хорватский союз клубов лечащихся алкоголиков (HSKLA), что ознаменовало наступление следующего значительного этапа в развитии сети клубов. Тогда были определены основные принципы и принята доктрина последующего качественного и количественного улучшения работы Союза. В это время было сформулировано положение о необходимости создания сети клубов по всей стране, а также налаживания сети в Восточной Славонии, Лике и Далмации, которые были наиболее разрушены во время военных действий, установлено сотрудничество Союза клубов с учреждениями, ответственными за стандартизацию качества работы и осуществление непрерывного надзора и обучения. На учредительном собрании HSKLA были подчеркнуты основополагающие принципы мультидисциплинарной работы в области алкоголизма, обозначена необходимость функционирования клубов в форме неправительственных организаций (НПО). Четыре года спустя, в 2004 году, президентом Хорватского Союза клуба лечащихся алкоголиков был избран Зоран Зоричич, который в сотрудничестве с сегодня, к сожалению, уже покойными Дамиром Водопивец и Златком Топалович, начал решительно расширять деятельность Союза. Значительный вклад в эту деятельность внес и коллега — доктор Aнто Орешкович, Вице-президента HSKLA.
Став президентом HSKLA, доктор Зоран Зоричич с коллегами определили роль и значение клубов в лечении алкоголиков, а также место, занимаемое HSKLA в процессе полноценного лечения алкоголизма. Надо отметить, что момент для развития сети оказался не самым удобным, поскольку представители психиатрического сообщества, обращенные большей частью к биологическому подходу, не испытывали особого воодушевления вследствие расширения клубной деятельности. К тому же изучение проблем алкоголизма не являлось приоритетным в вопросах психиатрического образования. С другой стороны, общественная поддержка также носила лишь формальный характер. Очень много ресурсов Министерства здравоохранения направлялось на контроль в области применения нелегальных наркотиков, благодаря чему было создано Правительственное антинаркотическое Управление, требовавшее для своей деятельности регулярно значительных средств. В то же время для лечения алкоголизма средств как правило не хватало. Финансирование осуществлялось из бюджетных фондов психиатрических больниц, так как лечение алкоголизма было официально возложено на психиатрические больничные отделения. Однако на практике чаще всего случалось так, что изучением проблем, связанных с алкоголизмом, в рамках работы психиатрических отделений областных больниц на самом деле никто не занимался. С другой стороны, подобным же образом было организовано и лечение людей, страдающих наркоманией, в окружных психиатрических стационарах. Однако Правительственное антинаркотическое Управление смогло произвести финансовое обеспечение лечения больных наркоманией в рамках работы областных центров по профилактике зависимости.
Проанализировав все модели лечения алкоголизма в Хорватии, специалисты согласились с необходимостью использования мультидисциплинарного подхода, объединявшего как институциональные, так и внеинституциональных методы лечения. Единодушно было принято решение, что в соответствии с «Миннесотской моделью» лечение больного алкоголизмом должно начинаться в медицинском учреждении, где ему оказывалась помощь многопрофильной группой специалистов. В лечение вовлекалась также вся семья в целом, и уже на начальной стадии лечения больной алкоголизмом включался в работу местного клуба. Также были достигнуты договоренности о том, что HSKLA отвечает за профессиональную работу специалистов в клубах, для чего эксперты Союза проводят надзор за их деяетльностью. Также Союз должен организовать и на протяжении длительного времени осуществлять дополнительное образование специалистов в области алкологии. На практике часто бывает так, что специалисты различных профилей, такие как врачи, психологи, социальные педагоги и реабилитологи, медсестеры и социальные работники в рамках бакалавриата не получают должной по полноте и уровню подготовки в области проблем, связанных с болезнями зависимости, в том числе и алкоголизма. Тем более, нам известно, что в Хорватии не существует аспирантуры или другой организованной формы послевузовского профессионального образования, где будущие специалисты получали бы дополнительное образование в такой высоко дифференцированной и требовательной области, какой является алкология. Необходимо особенно подчеркнуть тот факт, что врачи общей практики, выполняющие очень важную функцию в осуществлении качественного лечения алкоголизма, не только не имеют навыков, но и не проявляют никакого интереса к работе в этой области. До 2002 года, когда Tаллер с сотрудниками был издан учебник по алкологии, ставший относительно недорогим пособием для получения базовых знаний и навыков работы в области алкологии, наглядными пособиями для обучения по алкологии служили учебники Худолина и Ланга 70-х и 80-х годов издания. Однако, несмотря на издание нового учебника, существовал значительный пробел в области обучения методологии работы клубов лечащихся алкоголиков, который окончательно удалось устранить доктору Toррэ публикацией двух своих книг: «Падение алкоголиков» и «Восстановление алкоголиков в клубах лечащихся алкоголиков», изданных Хорватским союзом клубов лечащихся алкоголиков. Ранее доктор Toррэ и доктор Голик-Грубер опубликовали книги «Сборник работ, размещенных в Алкологическом вестнике» и «Пойманная радуга».
Уже после создания HSKLA регулярно стал издаваться журнал «Алкологический вестник», главным редактором которого стала заслуженный доктор Голик-Грубер. На протяжении нескольких первых лет журнал выходил в свет ежемесячно, но после сокращения финансирования стал выпускаться лишь раз в два месяца. В «Алкологическом вестнике» регулярно публиковались профессиональные статьи, отчеты с собраний и совещаний экспертов, новости из жизни клубов. Подписка на журнал оформлялась всеми действующими клубами, благодаря чему журнал являлся своеобразным «окном», через которое клубы могли подробно узнать о работе Союза.
На сегодняшний день HSKLA фактически является основным оперативным экспертным органом, или «флагманом» хорватской алкологии. Можно утверждать, что благодаря деятельности HSKLA эксперты принимают участие в формировании национальной профессиональной политики в области алологии. Союз организационно тесно связан с Референтным центром Министерства Здравоохранения, Клиникой на Виноградской улице (КБЦ «Сестер милосердия») и Хорватским обществом по борьбе с алкоголизмом и другими зависимостями Хорватской медицинской ассоциации. В 2007 году HSKLA участвовал в учредительном собрании Всемирной ассоциации КЛА (WACAT — World Association of the Clubs of Alcoholics in Treatment) в Удине (Италия), и стал ее равноправным членом. Самым большим прорывом в области информационного маркетинга и компьютерных технологий стало создание веб-страницы www.hskla.hr, которая является наиболее информативной страницей по вопросам алкоголизма на хорватском языке и позволяет получить общественности наиболее всестороннее представление о работе клубов и HSKLA. На страницах www.hskla.hr читатель может получить ответы на интересующие его вопросы по алкологии, узнать информацию о возможностях лечения, задать вопросы о своих собственных проблемах. Здесь также указаны адресные данные всех клубов в стране, имеются фотоотчеты всех профессиональных, культурных и спортивных мероприятий, представлена биография почетных алкологов, а также библиография по проблемам алкоголизма и работы профессора Худолина. Кроме того, на сайте также имеются ссылки на другие ассоциации и учреждения, занимающиеся работой в области алкологии в Республике Хорватия и в мире.
Пересмотр парадигмы КЛА наиболее подробным образом был осуществлен в книге доктора Toррэ. Он считает, что клубы лечащихся алкоголиков, устроенные на принципах терапевтического сообщества, представляют собой многосемейное сообщество людей, страдающих алкоголизмом, а также членов их семей. В группах семей осуществляются реальные социальные взаимодействия, складываются собственные отношения, связанные с добровольным принятием обязанностей и ответственности, благодаря чему происходит восстановление их жизнедеятельности и социальная реабилитация. Клубы лечащихся алкоголиков фундаментально функционируют как социально терапевтические, и меньшей частью как психотерапевтические группы, что свидетельствует о наибольшей важности групповых взаимодействий, а не индивидуального психотерапевтического воздействия. Положительный терапевтический эффект складывается в результате целостного группового процесса, что приводит к более открытому и более зрелому поведению членов семьи.
Благодаря динамическим взаимодействиям с членами группы страдающий алкоголизмом человек учится ответственности, честности, искренности, любви, смирению, покорности, умению отдавать, прощению, самодисциплине, достоинству, соблюдать обязательства и относиться с уважением к другим. Члены клуба лечащихся алкоголиков заботятся о себе и друг о друге, а также о благополучии группы в целом. Принципиальным вопросом на клубе становится не тот: «Почему пьют другие?» Основным вопросом является: «Почему я позволил себе погрузиться в зависимость?»
Так же, как и было принято у Владимира Худолина, оптимальным количеством является 12 участников групповой встречи. В случае превышения указанного числа членов группа должна разделиться. Все клубы один раз в месяц проводят регулярные координационные совещания, на уровне города Загреба или округа. Клуб проводит специалист, прошедший подготовку. Как правило, не имевший в прошлом алкогольный зависимости, он должен получить дополнительное образование для работы в группе лечащихся алкоголиков, что позволяет ему узнать специфику работы. Образцовый клуб лечащихся алкоголиков работает на базе больниц, которые занимаются лечением алкоголизма. Больничный клуб является связующим звеном между учреждением, в котором алкоголик лечится, и клубом, где он будет лечиться в дальнейшем, в местном сообществе, где алкоголик живет. В образцовых больничных клубах проводится мотивационный процесс для включения в работу КЛА, который работает в местном сообществе.
Пересмотр принципов функционирования клуба стало основанием для расширения деятельности HSKLA. При создании HSKLA указывалось на необходимость обсуждения вопросов употребления алкоголя на собраниях клубов, а также была подчеркнута роль Союза в общественном обсуждении уровня употребления алкоголя в стране. Как следствие, подчеркивалось значение HSKLA в предотвращении проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, а также обеспечения ресурсов для лечения и реабилитации.
С самого начала была признана необходимость всесторонней работы. Мы считали, что основная работа клубов представляет большое значение для лечения и реабилитации, в то же время деятельность HSKLA во многом способствует решению задач по изучению алкоголизма.
В связи с этим постараюсь рассказать об основных достижениях HSKLA, которые могут свидетельствовать об успешности осуществляемой деятельности и ее общественном признании. Как уже упоминалось, вначале удалось добиться регулярного издания профессионального журнала «Алкологический вестник», а также была создана профессиональная веб-страница. Тем не менее, одной из приоритетных задач оставалась необходимость улучшения непрерывного образования в области алкологии. Группой экспертов во главе с Зоричичем был разработан четырехмодульный семинар для специалистов, работающих в клубах. Каждый модуль состоял в обучении на базе Клиники психиатрии KБЦ «Сестер милосердия» в течение трех дней и проводился с периодичностью один модуль в семестр. Это обеспечивало возможность участникам обучения одновременно принимать участие в практической работе групп. Первый модуль является общим вводным для проблем, связанных с употреблением алкоголя, второй модуль способствует приобретению базовых знаний и навыков в области групповой динамики, третий модуль предлагает участнику поработать над своими проблемами, на четвертом подводится итог работы на семинарах и практических занятиях. К настоящему времени четырехмодульные курсы закончило более 240 участников, в основном — социальные работники, медсестры, психологи и специалисты смежных областей знаний. Работа финансируется в основном из средств, полученных в грантах Минздрава, и городской администрации Загреба.
На подобном примере было организовано и проведено обучение специалистов в области профилактики и лечения и других форм зависимостей, оказавшееся вполне успешным. Данная форма обучения вызвала большой интерес среди в том числе и профессионального сообщества.
О других инициативах, осуществляемых в течение года в рамках работы HSKLA, мы будем рассказывать, описывая их в хронологическом порядке. В феврале в День Святого Валентина в Загребе проводится весьма примечательное мероприятие, называемое «Трезвый трамвай», во время которого члены наших клубов объезжают город на особом трамвае, подаренном Загребским электро-трамвайным депо. В это же время выпускницы медицинского училища, с которым установлено тесное сотрудничество, участвуют в раздаче жителям города цветов и информационных листовок, в которых рассказывается о проблемах, вызванных алкоголизмом, и описывается деятельность клубов лечащихся алкоголиков. Пожалуй, наиболее важной частью этого мероприятия становится момент, когда все основные средства массовой информации рассказывают населению о деятельности HSKLA, что само по себе имеет большую важность. Мы гордимся тем, что каждый год во время проведения мероприятия «Трезвый трамвай» на нашем трамвае проезжает мэр Загреба, а также городской министр здравоохранения, а в 2003 году, в рамках нашей акции на трамвае прокатился и бывший в то время президентом Хорватии Степан Месич. Это важный факт свидетельствовал о государственном признании нашей деятельности как ассоциации. Можно сказать, что День Святого Валентина в Хорватии теперь хоть от части может ассоциироваться и с проходящим в этот день большим событием в жизни HSKLA, а мы можем испытывать глубокое чувство удовлетворения, рассказывая о 15-летней традиции проведения мероприятия «Трезвый трамвай». На вопрос, который нам часто задают журналисты, о том, что объединяет казалось бы такие различные явления, как празднование Дня Святого Валентина и проблемы алкоголизма, мы всегда отвечаем: любовь и семейные ценности имеют в жизни непосредственную связь, в то же время злоупотребление алкоголем представляет одну из самых значительных угроз сохранению семейных ценностей.
Каждый год в первой половине апреля, а точнее в первые выходные апреля КЛА города Загреб встречаются на спортивном клубном празднике, где члены HSKLA в семейной обстановке участвуют в спортивных и культурных мероприятиях. Подобные спортивные встречи организуются и сообществом клубов северо-западных районов Хорватии. Вот уже на протяжении семи лет вторая неделя июня отмечена проведением «Летней алкологической школы», которая проходит на курорте Мали Лошинь (остров Лошинь, северная часть Адриатики). Школа была организована доктором Зоричичем и доктором Лакнер и стала главной ежегодной площадкой, на которой происходит встреча экспертов в области алкологии в Хорватии с участием врачей и других специалистов из соседних стран.
Вот уже на протяжении 16 лет в ноябре проходит «Вечер народной поэзии», для проведения которого каждый раз выбирается новое место. На творческий вечер собираются около трехсот членов HSKLA, среди которых около сотни авторов-исполнителей представляют на зрительский суд песни собственного сочинения. В богатой культурной программе подобных встреч участвуют вокальные коллективы HSKLA, а почетным гостем становится мэр города Загреб.
В конце года в течение месяца с 15 ноября по 15 декабря проводятся события, посвященные борьбе с зависимостями. В этой связи специально устраиваются ряд профессиональных и развлекательных мероприятий, которые организуются и проводятся областными КЛА.
С 1998 года в сотрудничестве с доктором Флавио Полдруго из Триеста (Италия), Ото Леш из Вены, докторами Maей Маковец и Зденкой Чебашек Травник из Любляны (Словения) проводятся конференции по проблемам алкоголизма и других зависимостей, а также Национальные конференции по проблемам алкоголизма и встречи КЛА стран региона Альпы-Aдрия. Также были проведены четыре конференции в Опатии (Хорватия), конференция в Триесте (Италия), Клагенфурте (Австрия), Сенигаллиа (Италия), Мариборе и Птуй (Словения). Хочется верить, что традиция международных встреч представителей стран региона Альпы-Aдрия будет продолжаться и в дальнейшем, а в этих встречах смогут принять участие и представители соседних стран (Сербии, Черногории, Боснии и Герцеговины, Македонии).
Опыт работы клубов лечащихся алкоголиков (Зоричич, Toррэ, Орешкович, Таталович) послужил моделью для создания и развития групп самопомощи в области другого расстройства поведения – гемблинга. Сегодня в Загребе действует KLOK (клуб для людей, зависимых от азартных игр), который на сегодняшний день составляют уже шесть терапевтических многосемейных групп. Методология работы клуба для игроманов аналогична работе КЛА, с той лишь разницей, что в KLOK проводится и начальная часть лечения, что связано с неразвитостью в медицинских учреждениях алгоритмов работы в области проблем, связанных с гемблингом.
Значительным достижением HSKLA является и развитие клубов в учреждениях пенитенциарной системы. В настоящее время насчитывается около тридцати клубов, которые являются членами Союза и сотрудничат с Союзом в решении широкого спектра задач. Доктрина работы клубов в пенитенциарных учреждениях не отличается от таковой в остальных КЛА. Алкоголики, отбывающие тюремное наказание, оказываются включенными в психосоциальную терапию. Специалисты, работающие в таких группах, проходят специальную подготовку для работы в клубах лечащихся алкоголиков. Более того, заключенный, отбывший половину срока наказания, может быть отпущен в отпуск в местный КЛА в качестве награды за хорошее поведение, а отпущенный из тюрьмы по условно-досрочному освобождению обязан регулярно присутствовать на заседаниях местного КЛА.
Сравнивая модели функционирования клубов в Республике Хорватии и других странах, а также общаясь с коллегами с целью обмена полезным опытом, мы пришли к заключению, что хорватская модель с методологической точки зрения занимает положение между клубным движением в Сербии с одной стороны, и клубами в Италии с другой стороны. Вместе с коллегами из Сербии мы считаем наиболее приемлемой медицинскую модель подхода к алкоголизму, а также необходимость привлечения профессионального специалиста к работе в клубе. В Хорватии клубы берут свое начало от институциональной модели лечения, а профессиональное сообщество несет ответственность за качество работы в клубе. Белградская модель предполагает привлечение к работе в клубе высококвалифицированного специалиста в области групповой психотерапии, имеющего, как правило, высокий системный уровень образования, способный гарантировать качество его работы. Преимуществом подобной системы является высокое качество работы в клубах, недостатком же становится прекращение прогрессивного роста числа клубов и развития сети вследствие недостаточного количества мотивированных руководителей клубов с высоким системным уровнем образования. Такую ловушку в рамках хорватской модели мы смогли преодолеть, снизив требования к уровню образования специалистов, работающих в клубах, а также устранив необходимость владения навыками в области семейной системной терапии. В то же время мы обязали специалистов проходить обучение по знанию проблем, связанных с алкоголизмом, и помощи семьям, испытывающим подобные проблемы. С другой стороны, в итальянской клубной системе профессиональное сообщество полностью делегировало ответственность за решение проблем, связанных с алкоголизмом, на местное сообщество, что привело к развитию алкологических коммунальных центров, которые занимаются программами профилактики и реабилитации при алкоголизме. В результате этого в Италии удалось сформировать большой штат так называемых «слуг-учителей», которые не могли обеспечить высокий уровень качества клубной работы, поддерживаемый в клубах Загребской и Белградской алкологических школ. На наш взгляд идеальным вариантом организации клубной системы помощи было бы такое сочетание факторов, когда ответственность за развитие клубной сети лежала бы на коммунальных программах, а профессиональное сообщество принимало участие в подготовке, повышении квалификации и контролю за деятельностью работников в клубах. Поспособствовать подобному процессу мог бы импульс в сторону развития коммунальной психиатрии и деинституционализации традиционной психиатрии. К сожалению, пока мы не можем с точностью предугадать скорость, с которой будут происходить такие изменения, однако уже запущенный процесс присоединения к ЕС дает возможность посмотреть на будущее с оптимизмом.
В последнее время становится все более очевидным, что взгляд Худолина на развитие комплексного подхода лечения алкоголиков, объединившего в себе институциональные и внеинституциональные модели лечения, был в своем роде провидческим, опередив свое время по меньшей мере на пятьдесят лет. Сегодня HSKLA является крупнейшей ассоциацией в области здравоохранения в Республике Хорватии. К сожалению, деятельность HSKLA, возможно, является единственным примером успешного функционирования психиатрических программ в обществе. Она служит моделью для развития и других групп самопомощи как для психически больных, так и пациентов иного профиля. Отпраздновав пятидесятилетний юбилей своего существования, движение клубов лечащихся алкоголиков может с уверенностью свидетельствовать, что благодаря методологии своей работы и системе внутренней организации, установившимся традициям и узнаваемости в обществе, а также деятельной энергии специалистов в области алкологии и поддержке семей, столкнувшихся с проблемой алкоголизма, оно сохраняет свою жизнеспособность, имеет перспективы дальнейшего развития и понимает необходимость дальнейшей деятельности на благо всего сообщества, особенно же для тысяч семей, которые благодаря работе движения смогли обрести мир, процветание и надежду на новую жизнь.
Награды экспертов по итогам работы в области алкологии иногда заставляют себя долго ждать. Однако, отпраздновав пятидесятилетний юбилей профессиональной деятельности, необходимо сказать, что все специалисты в области алкологии в Хорватии могут гордиться делом, которое завещал нам покойный профессор Худолин вместе со своими сотрудниками. Мы должны с гордостью относиться к подходу, который нынешнее поколение алкологов поддержало и адаптировало к современным требованиям общества, в котором приходится наблюдать распад традиционных ценностей.
Литература:
- Hudolin V. Klub liječenih alkoholičara. Priručnik za rad u KLA (ekološko socijalni pristup), Europska škola alkohologije i ekološke psihijatrije, Trieste, 2000.
- Thaller V i suradnici. Alkohologija-suvremene osnove za studente i praktičare, Naklada CSCAA, Zagreb, 2002.
- Torre R. Oporavak alkoholičara u klubovima liječenih alkoholičara. HSKLA, Zagreb, 2006.
- Zoričić Z, Ivančić I, Matošić A. Importance of the Club of Treated Alcoholics. Alcoholism 2006; 42 (1): 35-42
- Zoričić Z, Ivančić I. Vladimir Hudolin and his work. Acta Clin Croat 2007; 46 (2): 187-188.
- Zoričić Z, Golik Gruber V, Moravek D, Šakušić A. Rehabilitacija bolesti ovisnosti. Znanstveni simpozij: bolesti ovisnosti. Zagreb Alcoholism 2010; 46 (Suppl 1): 33-36.